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目前分類:燒燙傷 (3)

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八仙過後-01-01  

松德精神科診所/黃惠琪醫師

 

當實習醫師時,曾待在台大醫院的燒燙傷病房一整個月,每天的工作除了跟著主治醫師上刀外,

就是待在加護病房,和護理師們一同幫燒燙傷患者們換藥。

這裡說的換藥,絕不是我們日常生活中皮肉傷那種擦擦藥水、蓋上ok絆而已!

每次換藥都是龐大的陣仗,住院醫師、實習醫師、護理師們推著換藥車,車上堆滿各種醫材與器械,

換藥過程對於無菌清潔的要求十分龜毛,深怕造成患部的二次感染,動作絕對要緩慢輕柔,

有些人要負責支撐患者的軀體,有些人負責遞送醫材,有些人負責詳細記錄傷口的復原狀況。

一位患者的換藥過程可能要費時一小時,而且每天進行,延續一個月、兩個月、三個月…

燒燙傷患者往往傷口面積很大很深,要歷經多次的清理傷口、從他處移植皮膚過來、等待皮膚新生癒合,

有時候還得在健康部位「種水球」,讓健康部位的皮膚可以撐大,以繼續供應補皮所需。

而癒合疤痕造成的張力會讓關節攣縮,因此適當時機就要開始辛苦、

甚至疼痛不已的復健,並且持續進行非常非常久。

很多患者得以醫院為家,有些人一住,就是在醫院住上大半年,或是反覆住院持續多年。

為了小心呵護患者避免感染,訪客們要來探望,當然受到許多限制,患者們也只能在有限的病房空間內活動。

我晚上值班時,也常常有患者因傷口劇烈疼痛而輾轉難眠,他們說那種痛像是身體持續在燒,

也有些人是癢到不行卻又只能靠意志力忍住,不能抓也不能碰。也有人會做惡夢,

他們反覆夢到當時意外發生的情境,身上的傷也不斷提醒他們心裡的恐懼與害怕。

那種不知道何時才會減輕的痛苦,那種身體與心靈的痛,真的可能會讓人失去對生命的鬥志。

 

當我聽到八仙樂園出了這樣的意外時,我非常難過,

因為我知道對於傷者們/家屬朋友們,未來還有很長一段路要走。

我相當敬佩Selina,她不但自己很努力走出陰霾,還很努力告訴非常多的燒燙傷戰友,這些辛酸是可以撐過去的!

是的,我知道沒有人會相信這種意外怎麼會發生在自己身上?

沒有人會不生氣我又沒有做錯事,為什麼是我會如此不幸?

為什麼、為什麼???這是燒燙傷戰友們最難以接受的。

那我們現在能做什麼?我們能做的就是支援與陪伴!

例如,現階段我們可以響應捐血;我們可以盡量避免使用救護車、急診與醫院資源,

讓救護和醫療人員有充分休息後全力救治傷患(北部各大醫院已經塞爆了!);

我們可以多熟悉各種災害發生的急救常識(燒傷意外);

我們可以立刻檢視自己住家與職場安全、逃生路線與設施是否齊全;從事有風險的活動時,要有保險的概念;

我們可以更加重視並督促公共安全議題,盡可能事先預防災害,而不是輕信他人給的空洞承諾。

 

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燙傷-01  

 

輕微燙傷的處置方式:

 

 

1. 使用無菌生理食鹽水或poloxamer 188清洗傷口。

 

 

2. 水泡到底要不要戳破或者抽吸出裡面液體仍有爭議,

沒戳破的水泡如果表面有壞死組織,一樣可形成密閉空間感染(水泡裡面化膿)。

 

3. 大多數醫師同意,手掌和足底的水泡不要戳破,保持表皮完整

 

4. 其他部位的水泡,如果太大影響換藥,應將裡面液體抽出或者使用15號刀片切開一個小洞,並且移除表面皮膚。

 

5. 必要時須施打破傷風疫苗

 

6. 不建議使用預防性抗生素.... 對於輕微燒燙傷,局部塗抹抗生素效果有限,

局部塗抹抗生素的效果一般只有維持 6-24 小時,建議應該經常換藥。

因為將先前塗抹的藥物移除以及塗上新的藥物很痛,很多病人沒有好好的清洗傷口就再次塗藥,

以至於很多人再次換藥都是直接塗藥上去,造成傷口感染。

 

7. 藥膏以及敷料

燙傷的傷口可以採開放式或封閉式技術,臉部可以塗藥不要蓋敷料,每隔六小時清洗皮膚厚塗抹bacitracin藥膏

第一代敷料的原理是來自於上皮細胞再生需要潮濕的環境

(thin films, hydrocolloidal hydrogel foams, alginate)

第二代敷料包含傷口保濕成分以及吸收分泌物的成分(hydrocolloid)

理論上,傷口分泌物可由敷料的內層吸收,敷料的外層可以避免水分蒸發,且可防水防菌,二代敷料通常比較貴

便宜的替代物可以用無菌生理食鹽水將紗布潤濕,清洗傷口及清創後敷上去,接著用4x4英吋的紗布多層覆蓋上去,然後用無彈性的紗布繃帶       纏繞,在沒有燙傷的部位貼上膠帶固定敷料

 

8. 抬高患處讓它高於心臟,可避免體液蓄積在傷口周圍的組織,水腫的組織癒合會比較慢

 

9. 受傷後24小時開始活動患處,避免關節僵硬,尤其是老人家與從事高體力高強度工作者。

 

10.對於燙傷的疼痛應該例行開口服止痛藥物,通常2-3天需回診

 

11.再次回到急診換藥的病患,應使用無菌技術移除敷料,

內層敷料可保留(fine-mesh gauze),如果內層敷料被乾燥及發紅的傷口黏住,

使用4x4紗布(coarse-mesh gauze)覆蓋,請病患5-7天之後再回來看看。

 

12.通常二度燙傷10-14天可痊癒,下次換藥時,紗布應該可以自行從傷口剝落下來了。

 

13.如果傷口有化膿,需移除內層fine-mesh gauze,清洗傷口,

塗上silver sulfadiazine 每天兩次,用無菌紗布繃帶(沒有彈性)纏繞紗布,

請病患使用乾淨的清水清理傷口,每次都要將藥膏洗乾淨,才能再次塗藥。

 

14.感染的問題可能會持續進行,甚至將部分皮膚燒傷的傷口變成全層皮膚燒燙傷

 

15.疤痕組織過度增生以及色素沉澱的問題,應注意防曬至少六個月。

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灼傷初期,傷患除了擔心生命安危外,還會想到將來怎麼辦,而煩燥不安。在初癒面臨新生活時,可能會更憂鬱、沮喪。這是身體形象(body imaged)改變的結果。雖然醫護人員、復健師、社工師等灼傷團隊盡心盡力處理傷口,但免不了,或多或少總會有疤痕形成(scar formation)。有的疤痕只是外觀(cosmetic)問題,有的會造成疤痕增生(hypertrophic scar),甚至造成疤痕攣縮(scarcontracture)的結果。除了預防外,整形重建手術(reconstructive plastic surgery)是處理這些問題,維護身體形象的最佳選擇。

 

                        傷口癒合(Wound healing)與疤痕形成(Scar formation)


在談灼傷重建之前,應先瞭解傷口癒合的過程。皮膚完整性受傷,通常經由再生(regeneration)或修補(repair)的過程而癒合。前者只在胚胎傷口(fetal wound),或有再生能力的組織如肝臟(liver)或表皮(epithelium)才會發生。其他傷口都需經過修補而癒合。經修補後,多少會有疤痕形成,這是組織受傷後,纖維母細胞(fibroblast)分泌出的膠原(collagen)增生的結果。膠原在合成與分解的動態平衡中,合成過多便形成疤痕增生,且會較正常膠原排列不規則,形成綿絮狀或結節。常常高出正常表皮平面。

 

                        重建整形的原則(Principles of reconstruction)


最重要的原則是預防變形(prevention of deformity),重建主動性功能 (reconstruction of activefunction) 與維護被動性功能(restoration of passive function) , 最後才是美觀的改善(cosmeticimprovement)。在預防變形方面,急性期恰當的處理非常重要,超過二至三個禮拜未能癒合的傷口最好是要植皮,尤其在臉頸、手腳、會陰,關節等重要區域(critical area)。關節處最好用整張皮移植(sheet graft),因為網狀植皮(mesh graft),貼郵式植皮(postage stamp graft)或微皮植皮(microskingraft)均會造成難看且增生的疤痕,且易影響日後的功能。在傷口癒合後的慢性期也要積極預防,包括副木(splint)使用,彈性衣(pressure garment, Jobst®)的穿戴及適當的復健治療(PT, physicaltherapy 及OT, occupational therapy)。如此才不致於造成嚴重的疤痕攣縮與後遺症。

     

             重建整形的方法(Methods of reconstructive surgery )


大致上所有整形外科的技術都可用於灼傷重建,包括:
1. 疤痕修整(Scar revision)
2. 局部皮瓣(Local flap)
3. 遠端皮瓣(Distant flap)
4. 皮膚移植(FTSG or STSG)
5. 局部或遠端筋皮瓣( Fasciocutaneons flap)
6. 肌肉或肌皮瓣(Muscle or myocutaneous flap)
7. 自由皮瓣(Free flap)
8. 組織擴張器(Tissue expander)
9. 關節、骨頭、肌腱、神經及其它的處理
10. 其他 :如人工真皮(Artificial dermis)的應用

 

                                          皮膚移植


重建手術中的植皮大都用全層皮(FTSG),其外觀,皮膚功能如排液、分泌油脂等,彈性,耐力都比薄層皮(STSG)好。但供皮區有限(因需縫合或再植薄層皮,否則傷口無法好),有時需用組織擴張器來撐皮以供使用。重建時有時將疤痕割開,有時需把增生的疤痕整個去除才能解除彎縮,口再覆蓋全層皮,如下圖:

 

  skin1  skin2                           

                                                             

                                        局部或遠端筋皮瓣


如筋膜皮瓣(fasciocutaneous flap),比全層皮厚,可用來填補解除疤痕攣縮後的傷口。好了以後有利於復健伸展,也可用組織擴張器術前預鑄(prefabricated)或術後將皮瓣擴張,擴大戰果。可局部轉移或像遠端皮瓣般使用。例如腋窩黏連可選用附近背部的筋膜皮瓣轉移來重建。此種帶筋膜的皮瓣可做成隨意或動脈軸皮瓣。身體上到處都有,很好用,如下圖:

 

   skin3  skin4  

 

                       手部灼傷重建(Bum hand reconstruction)見下圖


手部灼傷非常常見,因為人們常反射性地以手部擋住外來傷害。手背尤其易受傷,不幸的是手背肌膚薄,常傷及筋腱,關節。若有疤痕增生,可能會有影響功能的種
種後遺症,因此在治療過程應注意幾個原則:(1)避免進一步傷害(2)維持血循之暢通(3)避免感染(4)儘早關閉傷口(5)維持或重獲手部活動(6)維護功能。根據此些原則,手部灼傷應在住院後隨即展開復健,包括擺位(position),副木(splinting)及運動(active or passive exercise),而非傷口好後才復健。手部抬高,避免腫漲,因為腫漲的皮膚富含蛋白質,易導致纖維化(fibrosis)而影響活動。二週左右不能癒合的傷口便需考慮植皮,且植皮時最好用整張(sheet)植皮,不但可減少疤痕增生及有助於外觀。

 

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                                   重建整形後照顧(Postreconstruction care)


術後仍需配合醫師、復健師指示做復健,有時仍需副木、彈性衣使用,才能達到事半功倍的效果,否則是事倍功半。

 

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灼傷後遺症如疤痕攣縮等常常發生,影響生活品質,社會成本甚大。燒燙傷重建相當重要,而重建整形工作漫長,是值得醫師、護理人員、復健人員、病患、家屬、社工師,及其他單位如健保局、民間基金會密切配合,互相討論的課題。

 

文章來源:楊瑞永醫師 灼傷重建

 

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