灼傷初期,傷患除了擔心生命安危外,還會想到將來怎麼辦,而煩燥不安。在初癒面臨新生活時,可能會更憂鬱、沮喪。這是身體形象(body imaged)改變的結果。雖然醫護人員、復健師、社工師等灼傷團隊盡心盡力處理傷口,但免不了,或多或少總會有疤痕形成(scar formation)。有的疤痕只是外觀(cosmetic)問題,有的會造成疤痕增生(hypertrophic scar),甚至造成疤痕攣縮(scarcontracture)的結果。除了預防外,整形重建手術(reconstructive plastic surgery)是處理這些問題,維護身體形象的最佳選擇。

 

                        傷口癒合(Wound healing)與疤痕形成(Scar formation)


在談灼傷重建之前,應先瞭解傷口癒合的過程。皮膚完整性受傷,通常經由再生(regeneration)或修補(repair)的過程而癒合。前者只在胚胎傷口(fetal wound),或有再生能力的組織如肝臟(liver)或表皮(epithelium)才會發生。其他傷口都需經過修補而癒合。經修補後,多少會有疤痕形成,這是組織受傷後,纖維母細胞(fibroblast)分泌出的膠原(collagen)增生的結果。膠原在合成與分解的動態平衡中,合成過多便形成疤痕增生,且會較正常膠原排列不規則,形成綿絮狀或結節。常常高出正常表皮平面。

 

                        重建整形的原則(Principles of reconstruction)


最重要的原則是預防變形(prevention of deformity),重建主動性功能 (reconstruction of activefunction) 與維護被動性功能(restoration of passive function) , 最後才是美觀的改善(cosmeticimprovement)。在預防變形方面,急性期恰當的處理非常重要,超過二至三個禮拜未能癒合的傷口最好是要植皮,尤其在臉頸、手腳、會陰,關節等重要區域(critical area)。關節處最好用整張皮移植(sheet graft),因為網狀植皮(mesh graft),貼郵式植皮(postage stamp graft)或微皮植皮(microskingraft)均會造成難看且增生的疤痕,且易影響日後的功能。在傷口癒合後的慢性期也要積極預防,包括副木(splint)使用,彈性衣(pressure garment, Jobst®)的穿戴及適當的復健治療(PT, physicaltherapy 及OT, occupational therapy)。如此才不致於造成嚴重的疤痕攣縮與後遺症。

     

             重建整形的方法(Methods of reconstructive surgery )


大致上所有整形外科的技術都可用於灼傷重建,包括:
1. 疤痕修整(Scar revision)
2. 局部皮瓣(Local flap)
3. 遠端皮瓣(Distant flap)
4. 皮膚移植(FTSG or STSG)
5. 局部或遠端筋皮瓣( Fasciocutaneons flap)
6. 肌肉或肌皮瓣(Muscle or myocutaneous flap)
7. 自由皮瓣(Free flap)
8. 組織擴張器(Tissue expander)
9. 關節、骨頭、肌腱、神經及其它的處理
10. 其他 :如人工真皮(Artificial dermis)的應用

 

                                          皮膚移植


重建手術中的植皮大都用全層皮(FTSG),其外觀,皮膚功能如排液、分泌油脂等,彈性,耐力都比薄層皮(STSG)好。但供皮區有限(因需縫合或再植薄層皮,否則傷口無法好),有時需用組織擴張器來撐皮以供使用。重建時有時將疤痕割開,有時需把增生的疤痕整個去除才能解除彎縮,口再覆蓋全層皮,如下圖:

 

  skin1  skin2                           

                                                             

                                        局部或遠端筋皮瓣


如筋膜皮瓣(fasciocutaneous flap),比全層皮厚,可用來填補解除疤痕攣縮後的傷口。好了以後有利於復健伸展,也可用組織擴張器術前預鑄(prefabricated)或術後將皮瓣擴張,擴大戰果。可局部轉移或像遠端皮瓣般使用。例如腋窩黏連可選用附近背部的筋膜皮瓣轉移來重建。此種帶筋膜的皮瓣可做成隨意或動脈軸皮瓣。身體上到處都有,很好用,如下圖:

 

   skin3  skin4  

 

                       手部灼傷重建(Bum hand reconstruction)見下圖


手部灼傷非常常見,因為人們常反射性地以手部擋住外來傷害。手背尤其易受傷,不幸的是手背肌膚薄,常傷及筋腱,關節。若有疤痕增生,可能會有影響功能的種
種後遺症,因此在治療過程應注意幾個原則:(1)避免進一步傷害(2)維持血循之暢通(3)避免感染(4)儘早關閉傷口(5)維持或重獲手部活動(6)維護功能。根據此些原則,手部灼傷應在住院後隨即展開復健,包括擺位(position),副木(splinting)及運動(active or passive exercise),而非傷口好後才復健。手部抬高,避免腫漲,因為腫漲的皮膚富含蛋白質,易導致纖維化(fibrosis)而影響活動。二週左右不能癒合的傷口便需考慮植皮,且植皮時最好用整張(sheet)植皮,不但可減少疤痕增生及有助於外觀。

 

 skin5  

 

                                   重建整形後照顧(Postreconstruction care)


術後仍需配合醫師、復健師指示做復健,有時仍需副木、彈性衣使用,才能達到事半功倍的效果,否則是事倍功半。

 

   skin6  skin7  

灼傷後遺症如疤痕攣縮等常常發生,影響生活品質,社會成本甚大。燒燙傷重建相當重要,而重建整形工作漫長,是值得醫師、護理人員、復健人員、病患、家屬、社工師,及其他單位如健保局、民間基金會密切配合,互相討論的課題。

 

文章來源:楊瑞永醫師 灼傷重建

 

創作者介紹

CAiRE 凱薾診所

CAiRE 凱薾健康網 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(0) 人氣()